[OT] Kostenübernahme für Off-Label-Anwendung eines Medikaments durch die GKV

Hallo Forum

aus dem Verwandtenkreis wurde folgende Frage an mich herangetragen mit der Bitte, diese hier im Forum zu veröffentlichen. Wenn jemand hier schon mal mit der Problematik befasst war oder sonstige Kenntnisse darüber hat, wäre ich für eine Rückmeldung dankbar.

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Hat jemand Erfahrungen damit, wie man eine Kostenübernahme von einer gesetzlichen Krankenkasse (Barmer)für eine für Off-Label-Anwendung eines Medikaments bekommen kann? Es geht um ein Präparat, welches häufig in der Onkologie für verschiedene Krebsarten angewandt wird und auch dafür zugelassen ist. Für die Krankheit, für welche der Kostenübernahmeantrag gestellt werden soll, ist das Präparat nicht zugelassen. Die Krankheit ist sehr selten und so ist auch die Anzahl an dokumentierten Anwendungen nicht gross (<30). Der Erfolg der dokumentierten Anwendungen ist doch beachtlich.

Damit ich mit der Therapie beginnen kann, stellt der Arzt mir ein Privatrezept über das Medikament aus. Dieses müsste ich nachträglich bei der Kasse dann einreichen.

Gleichzeitig stelle ich mit einem Attest des Arztes einen Antrag auf Kostenübernahme.

Für Rat und Tipps wäre ich sehr dankbar.

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Ansonsten ist der Beitragszahler ausschließlich dem guten Willen der Kranken Kasse ausgeliefert. Abhängig von der Art der KK und der Region, in der der Beitragszahler (jetzt: Kostenfall [[trost]] ) der KK lebt, kann es auch nützlich sein, einen guten Draht zu den öffentlichen Medien zu pflegen [[zwinker]] .

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Beste Grüße

GRIBA

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Ansonsten ist der Beitragszahler ausschließlich dem guten Willen der
Kranken Kasse ausgeliefert.

Folgendes möchte ich noch hinzufügen: Die Behandlung wurde erfolgreich stationär begonnen (Kostendeckung per GKV Fallpauschale + stationäre Zusatzversicherung) und soll jetzt ambulant fortgeführt werden. Da dabei gewisse Behandlungszyklen einzuhalten sind, ist es schon von Bedeutung, ob der Antrag reicht und ob sich die GKV aufgrund von Formfehlern erfolgreich freihalten kann.

Grüße

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- kein Text -

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Chronisch sind die Schmerzen dann, wenn der Doktor sie nicht heilen kann. http://www.liebscher-bracht.com/

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http://www.dasgelbeforum.net/forum_entry.php?id=436001

Danke

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https://www.vfa.de/de/wirtschaft-politik/positionen/pos-off-label-use.html

Auch bei fehlender Zulassung kann uU. die GKV erstattungspflichtig sein. Gemäss der Gerichtsurteile kann man folgende fünf eindeutige Ausnahmesituationen identifizieren, bei denen die GKV für Off-Label-Use (ausserhalb der Zulassung) leistungspflichtig ist:

1) Schwerwiegende Erkrankungen ohne verfügbare Therapie mit begründeter Aussicht auf Behandlungserfolg beim Off-Label-Use (z. B. Zulassungserweiterung bereits beantragt oder außerhalb der Zulassung bereits gewonnene und veröffentlichte fundierte Erkenntnisse)
2) Besonders schwerwiegende Erkrankungen, lebensbedrohliche und/oder regelmäßig tödliche Erkrankungen. Hier genügen Indizien auf eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf im konkreten Einzelfall beim Fehlen anderer Behandlungsoptionen.
3) Unerforschte Krankheiten. Hier genügt es, wenn der Off-Label-Use in wissenschaftlichen Publikationen befürwortet ist und Konsens bei der Ärzteschaft besteht.
4) Singuläre Krankheiten (Vorkommen <5/10.000, daher nicht systematisch erforschbar). Hier reicht einer gewisse Plausibilität aus, dass der voraussichtliche Nutzen die möglichen Risiken überwiegt.
5) Anerkennung des Off-Label-Use durch den G-BA (Arzneimittelliste im Teil A der Anlage VI zum Abschnitt K der AMRL).

Dei Kostenrückerstattung sollte der behandelnde Arzt vor Beginn der Behandlung einholen und eine entsprechende Begründung (Verweis auf diese Sachlage, falls gegeben) hinzufügen und ggf. auch mit wissenschaftlicher Literatur (auch Einzelfallberichte) beifügen.

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Dei Kostenrückerstattung sollte der behandelnde Arzt vor Beginn der
Behandlung einholen und eine entsprechende Begründung (Verweis auf diese
Sachlage, falls gegeben) hinzufügen und ggf. auch mit wissenschaftlicher
Literatur (auch Einzelfallberichte) beifügen.

Deine Antwort hat den Zug aufs richtige Gleis gesetzt. In unserem Fall sollte folgende Option greifen:

Bei Eilbedürftigkeit

Der behandelnde Arzt kann in bestimmten Situationen gehalten sein, ein Arzneimittel im Off-Label-Use unverzüglich einzusetzen, etwa in Fällen von aus der Klinik entlassenen Patienten mit schweren Erkrankungen und dem Erfordernis umgehender Behandlungsfortsetzung. Ist er gehalten ein Kassenrezept unverzüglich auszustellen, sollte er nach einer Empfehlung der KV Baden-Württemberg bei der Krankenkasse einen schriftlichen Antrag auf Begutachtung stellen und auf die Eilbedürftigkeit hin-weisen. Einige Krankenkassen haben sich bereit erklärt, bei Beachtung der Hinweise und einer konkreten und sauber dokumentierten Indikationsstellung Erstverordnungen auf Kassenrezept zu ihren Lasten zu akzeptieren und keine Prüfanträge aufgrund des Off-Label-Use zu stellen. Dies sind insbesondere die AOK Baden-Württemberg, die BARMER GEK, die KKH Allianz oder die IKK Baden-Württemberg und Hessen.

Quelle

Grüße

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[OT] Kostenübernahme für Off-Label-Anwendung eines Medikaments durch die GKV

Die Kostenübernahme muß v o r Behandlungsbeginn beantragt werden.

Nur beantragt oder beantragt und genehmigt?

Kann Dir die GKV nicht selber verbindlich den richtigen Weg nennen? (oT)

Problem vermutlich gelöst

Kostenrückerstattung bei Off Label Use bei seltenen Krankheiten

Danke für die Antwort